Prämien und Kostenbeteiligung mit LSV+ oder Debit Direct zahlen

Belastungsermächtigung - einfach und kostengünstig

Fällige Prämien und/oder Kostenbeteiligungen (Franchise, Selbstbehalte, Spitalbeiträge) und andere Guthaben von Aquilana (z.B. aus Leistungsabrechnungen) können Sie einfach und bequem mit dem Lastschriftverfahren der Bank oder der Post begleichen. So sparen Sie Spesen und Umtriebe. Nutzen Sie daher die Vorteile des Lastschriftverfahrens der Bank (LSV+) oder der Post (Debit Direct) mit Widerspruchsrecht.

Hinweis: Sie können dieses Formular mit dem Acrobat Reader direkt am Computer ausfüllen.

Bankkunden

Als Bankkunde füllen Sie das Formular vollständig aus. Senden Sie die von Ihnen unterzeichnete LSV+-Belastungsermächtigung danach bitte direkt an Ihre Bank. Die Bank wird die erforderlichen Ergänzungen vornehmen und uns danach das Formular zustellen.

Postkunden

Als Postkunde ergänzen Sie das Formular mit den erforderlichen Angaben. Anschliessend ausdrucken, unterschreiben und direkt an Aquilana Versicherungen, Postfach, 5401 Baden, zustellen.